Der demografische Wandel spiegelt sich nicht nur im Durchschnittsalter der Landbewohner wider, sondern auch in der Zahl der Landärzte, die sich ihrem Ruhestand annähern. „Bis zum Jahr 2020 gehen rund 50.000 niedergelassene Ärzte in den Ruhestand“, so die Welt. Für Landbewohner ist diese Entwicklung dramatisch. Die selektive Abwanderung hat zur Folge, dass immer mehr junge, gut ausgebildete Menschen in die Städte ziehen. So auch die Mediziner. Der Ärztemangel auf dem Land trägt neben dem breiteren Angebot an Arbeitsplätzen und Bildungschancen in Städten zur Landflucht bei.

Telemedizin als Ausweg?

Telemedizin ist der Einsatz von Informations- und Kommunikationstechniken, mit deren Hilfe Ärzte ihre Patienten unter räumlicher und zeitlicher Distanz behandeln können. Es soll das medizinische Fachpersonal bei ihrer Arbeit unterstützen, nicht ersetzen. Durch den Einsatz neuer Medien wie Videochats beschränkt sich der Direktkontakt zwischen Arzt und Patient auf die Fälle, in denen er wirklich erforderlich ist. Auch Rezepte kann der Arzt per Telemedizin einfach an die nächste Apotheke senden, sodass der Patient den weiten Weg zur Praxis vermeiden kann. Telemedizin ersetzt keine Behandlung, sie unterstützt lediglich die Beratung und Versorgung der Patienten.

Parallel vereinfacht Telemedizin die Vernetzung zwischen den Ärzten. Medizinische Befunde werden unter dem Fachpersonal ausgetauscht und Ärzte sowie Patienten können sich durch einen weiteren Spezialisten eine zweite Meinung einholen. Durch „Telemonitoring“, also Fernuntersuchung,-diagnose und –überwachung reduziert sich der Aufwand in Krankenhäusern, da die Fernüberwachung der Patienten durch digitale Dienste erfolgen kann.

Entwicklung in Deutschland: E-Health Gesetz und Gesundheits-Apps

In Deutschland steht die Telemedizin noch am Anfang. Neben der technischen Ausstattung müssen auch die gesellschaftlichen Gegebenheiten berücksichtigt werden.
Viele ältere Patienten sind noch nicht digital angebunden. Um telemedizinische Behandlungsformen zu nutzen, muss ihnen der Umgang mit neuen Medien vermittelt werden. Schulungen sind erforderlich, um Ärzten als auch Patienten einen einfachen Einstieg in die Telemedizin zu ermöglichen. Darüber hinaus ist die Haftbarkeit bei einer Fehldiagnose und die Vergütung der Behandlung noch unzureichend geregelt.

„Es werden zum Teil hohe Maßstäbe angelegt, die auch einfache telemedizinische Verfahren in den Rang innovativer Medikamente rücken. Das heißt, die für die Gesundheitsleistungen zuständigen Organisationen verlangen für auch noch so einfache Anwendungen einen extrem anspruchsvollen wissenschaftlichen Nachweis für den Nutzen“, so Prof. Dr. med Gernot Marx, Direktor der Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care an der Uniklinik RWTH Aachen und Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin. Die DGTelemed ist ein Netzwerk und Lobbyverband der Telemedizin in Deutschland und Europa. Zu seinen Mitgliedern zählen Krankenhäuser, Hochschulen, Krankenkassen, ärztliche Körperschaften und andere Akteure mit dem Ziel, telemedizinisches Potential nutzbar zu machen.

Dass sich die Umsetzung in Deutschland als schwierig erweist, zeigt sich auch in der Berufsordnung der Landesärztekammern. Diese untersagt Ferndiagnosen zwischen Arzt und Patienten. Eine Ausnahme ist Baden-Württemberg. Dort wurde diese Regelung für erste Pilotprojekte gelockert. „Erstmals in Deutschland gestatten wir, dass ärztliche Behandlungen ausschließlich über Kommunikationsnetze durchgeführt werden“, berichtet Ulrich Clever, Präsident der Landesärztekammer in Baden-Württemberg. Die Forderung vieler Mediziner auf dem kommenden deutschen Ärztetag in Erfurt lautet: Eine Neuformulierung und Anpassung der Berufsordnung, sowie die Modernisierung des Fernbehandlungsverbotes.

Ein Anbieter solcher Dienste ist Teleclinic. Durch Telefonate und Chats stehen Patienten rund um die Uhr in Kontakt mit medizinischem Fachpersonal. Teleclinic darf an privat-versicherte Patienten aus Baden-Württemberg Rezepte ausstellen.

„Hallo Sarah, ich bin hier um zu helfen. Starte einfach einen neuen Fall“. Das Berliner Startup „Ada Health“ entwickelte ein App, um Menschen bei ihren Symptomen zu beraten und gegebenenfalls herauszufinden, ob es notwendig ist, einen Arzt aufzusuchen. Der Assistent analysiert und vergleicht die vom User eingegebenen Daten und bietet dabei eine Entscheidungshilfe für die Patienten an. Aber auch Ärzte können die neue App nutzen. Ada ist nach Angaben der Anbieter in der Lage, 1.500 Krankheitsbilder und 200 seltene Krankheiten zu erkennen, mehr Diagnosen als ein einzelner Arzt stellen kann.

In Deutschland verläuft die Etablierung von Gesundheits-Apps langsamer als in anderen Ländern, auch aufgrund des Datenschutzes. Die derzeit geltenden Regulierungen zum Thema E-Health und Telemedizin sind sehr streng, sodass das Berliner Startup in anderen Ländern erfolgreicher als in Deutschland ist.

Das von der Bundesregierung im Jahr 2015 erlassene E-Health Gesetz deutet einen Wandel an. „Das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen (E-Health-Gesetz) enthält einen konkreten Fahrplan für die Einführung der digitalen Infrastruktur mit höchsten Sicherheitsstandards im Gesundheitswesen und nutzbringender Anwendungen auf der elektronischen Gesundheitskarte“, so das Gesundheitsministerium. Ziel ist, bis zum Ende 2018 alle Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken an das digitale Infrastrukturnetz anzuschließen. Neben einem elektronischen Patientenfach, auf das jeder Patient Zugriff hat, einer elektronischen Patientenakte, in die verschiedene Ärzte Einsicht haben, soll die elektronische Gesundheitskarte mit wichtigen Notfalldaten des Patienten flächendeckend eingeführt werden. In Ländern wie Schweden oder der Schweiz ist der Einsatz von Telemedizin schon heute Teil der erfolgreichen gesundheitlichen Grundversorgung.

Herausforderungen

Durch Telemedizin oder Gesundheits-Apps geben Patienten private Informationen über sich preis, die sie bisher nur ihrem Arzt persönlich anvertraut haben. Daher muss sichergestellt werden, wer die Daten organisieren und einsehen darf. Arztpraxen und Krankenhäuser müssen sich vor Hackerangriffen schützen. Deshalb muss eine umfangreiche Aufklärungsarbeit in diesem Bereich erfolgen. Zugleich birgt der Einsatz neuer Techniken Gefahr, das Arzt-Patienten-Verhältnis zu verschieben. Durch den nicht-persönlichen Kontakt verliert die individuelle Beratung und Betreuung an Bedeutung.

Auch Krankenkassen stehen vor der Aufgabe, die digitale Transformation umzusetzen. „Die wichtigsten Herausforderungen bestehen darin, kluge und gute Regelungen für die Finanzierung und Vergütung von telemedizinischen Leistungen zu finden“, so Rainer Beckers, Geschäftsführer der ZTG GmbH (Geschäftsbereich Telemedizin).

Ja, Telemedizin führt zu einer Veränderung in der medizinischen Grundversorgung. Der persönliche Kontakt zwischen Arzt und Patient und die individuelle Betreuung ist bisher ein großer Einwand gegen den Einsatz telemedizinischer Versorgung. Möglich ist aber auch, dass die Betreuung an Qualität gewinnt, da die Mediziner durch telemedizinische Behandlungsmethoden mehr Zeit für den Patienten zur Verfügung haben.

Besondere Herausforderungen hierbei sind die Ausstattung mit technischen Geräten, eine gute und sichere Internetverbindung, Datenschutz und klare Richtlinien. All diese Forderungen werden noch einige Zeit in Anspruch nehmen, telemedizinische Behandlungsformen in der medizinischen Grundversorgung zu verankern. Doch sollte das mittlerweile nicht möglich sein? In der heutigen Zeit entstehen ständig neue Innovationen und Konzepte durch die digitale Transformation. Wieso nicht auch in der Medizin? Für Landbewohner kann die neue Behandlungsform von großem Nutzen sein. Ältere und chronisch kranke Menschen sind nicht mehr auf die Hilfe anderer beim Arztbesuch angewiesen und müssen wegen ihres gesundheitlichen Zustandes nicht in die Stadt umziehen. Die Digitalisierung ist längst im Gesundheitswesen angekommen. Nun ist es Zeit diese auch umzusetzen.

Unter dem Motto „das vergessene Land“ beschäftigen wir uns mit den unterschiedlichen Herausforderungen ländlicher Regionen und den neuen Chancen durch den digitalen Fortschritt. Lesen Sie hier über die Möglichkeiten der Digitalisierung für die Arbeitswelt im ländlichen Raum.

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Jedes Jahr erkranken alleine in Deutschland Millionen von Menschen an Depressionen. Trotzdem ist eine ausreichende Behandlung lange nicht in allen Fällen gewährleistet. Um die Versorgung von Depressionskranken zu verbessern, initiierte das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) im November letzten Jahres ein Projekt zur Entwicklung eines Systems zur Betreuung mittels Smartphone.

Wie aus einer Pressemitteilung der deutschen Depressionshilfe hervorgeht, soll das sogenannte STEADY-System, Biosensordaten wie Herzfrequenz oder Blutdruck sammeln, um dadurch das Befinden des Patienten zu erkennen. Diese Daten werden dann via Smartphone aufbereitet und dem Benutzer zur Verfügung gestellt. Dieser entscheidet jedoch selbst, ob er sie mit einem Arzt teilen möchte.

Eine digitale Lösung, die depressiv veranlagten Personen ein besseres Selbstmanagement ihrer Erkrankung ermöglicht, soll bis Ende 2019 zur Verfügung stehen. Das Projekt ist mit einem Volumen von ca. 2,4 Millionen Euro angesetzt.

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Rollwagen schieben war gestern – Der Transportroboter

Ein System, was in vielen deutschen Krankenhäusern schon seit einigen Jahren installiert ist, ist das der Transportroboter. Diese erleichtern vielfältig den Klinikalltag. Besonders in großen Kliniken, wo lange Wege zu beschreiten sind, sind sie wertvolle „Arbeitskräfte“. Die Roboter wirken auf den ersten Blick unscheinbar. Sie sind kniehoch und etwa 1,5 m lang. Doch für ihre Aufgabe sind sie perfekt. Sie können Container mit steriler Wäsche transportieren ohne dass die Gefahr besteht, dass diese dabei mit Keimen in Kontakt kommt. Genauso können sie infektiöse Abfälle ohne Ansteckungsrisiko entsorgen. Vor allem werden diese automatisierten Mitarbeiter jedoch in der Essenversorgung eingesetzt. Tausende Mahlzeiten werden täglich von ihnen auf die Stationen gebracht. Oft wird das Essen dort von den Pflegekräften entgegengenommen und an die Patienten verteilt. Es gibt sogar schon Systeme, in denen die Roboter auch diese Aufgabe übernehmen. Diese speziellen automatisierten Helfer fahren nah an die Betten und die Patienten können sich ihre Mahlzeit selbst entnehmen. Damit hier die individuellen Speisepläne nicht durcheinander geraten, sind die Geräte so programmiert, dass sie an jedes Bett genau das Gericht liefern, was für diesen Patienten vorgesehen ist.

Die Transportroboter werden entweder von zentraler Stelle aus gesteuert und von einem Mitarbeiter überwacht, oder sie bewegen sich komplett automatisch. In letzterem Fall haben die Stationen die Möglichkeit, die Roboter per Knopfdruck zu rufen, und diese suchen sich dann selbstständig den besten Weg um an ihr Ziel zu gelangen. Sie können über Funk eigenständig den Fahrstuhl rufen und durch Sensoren erkennen, ob sich vor ihnen eine Person oder ein Gegenstand befindet. Mit Ansagen wie „Vorsicht automatischer Transport“ und „Bitte machen Sie den Weg frei“ machen die Roboter auf sich aufmerksam, wenn sie durch die Gänge rollen.

Unterstützung durch das Internet – Der virtuelle Assistenzarzt

Im Marburger Klinikum geht man einen Schritt weiter. Hier wird derzeit am Zentrum für seltene Krankheiten ein Assistent getestet, der nur aus einer Software besteht. Diese versteht die menschliche Sprache und ist sogar lernfähig. Der Arzt beschreibt dem Programm das Krankheitsbild und gibt die gemessenen medizinischen Daten ein. Die Software gleicht den Fall blitzschnell mit dem weltweiten medizinischen Wissen ab, welches ihm online zur Verfügung steht. Auf dieser Basis erstellt der virtuelle Assistenzarzt eine Diagnose und macht Therapievorschläge. Noch ist dieses vom IT- und Beratungsunternehmen IBM entwickelte System in der Testphase. Bewährt es sich, könnte es besonders bei schwierigen Diagnosen eine große Unterstützung für den behandelnden Arzt sein. Vorerst bleibt es aber bei Unterstützung, denn die finale Entscheidung, wie der Patient behandelt wird, liegt weiterhin beim Menschen.

Vier Arme für den Chirurgen – Der OP-Roboter

In Deutschland gibt es über sechzig Kliniken, in denen Roboter auch bei Operationen assistieren. Die Technik wird dabei immer weiter ausgearbeitet und verfeinert. Das neueste System ist der „da Vinci Xi“ der Amerikanischen Firma Intuitive Surgical. Das Gerät wird derzeit erst in fünf deutschen Krankenhäusern eingesetzt.

Dabei sollte man nicht denken, dass ein menschenähnlicher Roboter den Operateur ersetzt. Denn tatsächlich ist der operierende Arzt direkt vor Ort und steuert die vier Roboterarme an einer Konsole. Der Chirurg ist es auch, der entscheidet, was gemacht wird. Der Roboter führt nur aus. Der Einsatz dieser Technik stellt einen weiteren Schritt in der minimalinvasiven Chirurgie dar. Minimalinvasiv bedeutet, dass nur vier kleine Einschnitte nötig sind, durch die die Roboterarme in den Bauchraum gelangen, und so keine großen Wunden entstehen. Die Roboter der da-Vinci-Reihe kommen vor allem bei Bauchoperationen, wie beispielsweise in der Urologie zum Einsatz. An einem der Arme befindet sich eine 3D-Kamera mit hoher Auflösung, durch die der operierende Arzt sehen kann, was vor sich geht. Die Handbewegungen, die er an der Steuerung der Konsole macht, werden zitterfrei von den Roboterarmen im Patienten nachvollzogen. Durch die kleineren Wunden heilen die Patienten schneller und können so zeitnah nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen werden. Natürlich bildet sich dadurch auch viel weniger Narbengewebe an den Schnitten und die Lebensqualität der Patienten steigt.

Bisher ist es so, dass der operierende Arzt direkt neben dem Roboter sitzt, sodass er im Notfall sofort da ist und eingreifen kann. Es wäre aber bei einer ausreichenden Datenübertragungsgeschwindigkeit auch denkbar, dass der Spezialist in großer räumlicher Distanz vom Patienten den Roboter lenkt und vor Ort ein allgemeinerer Chirurg den Ablauf beaufsichtigt. So könnten gefragte Spezialisten komplizierte Operationen aus der Ferne ausführen. Theoretisch ist das alles schon möglich, die Technik wäre dazu in der Lage.

Ist es alles Gold was glänzt?

Natürlich hat diese Entwicklung nicht nur positive Seiten. Denn es darf nicht vergessen werden, dass jeder vernetzte Roboter potenziell hackbar ist. Dass dabei besonders bei kritischen Infrastrukturen wie der Krankenversorgung auf Datensicherheit geachtet werden muss, sei hier nur erwähnt. Die Vorstellung, von Robotern, die von Hackern zweckentfremdet werden, ist erschreckend. Ein gehackter OP-Roboter könnte leicht den Patienten töten, genau wie eine absichtlich falsche Diagnose durch einen virtuellen Assistenzarzt. Die Transportroboter bergen noch größeres Gefährdungspotential, da sie nicht nur einzelne Menschen erreichen.

Aber auch Störungen, die nicht von außen verursacht werden, können tödlich enden. Dies zeigten einige Probleme des da-Vinci-Systems in der Vergangenheit: Durch kleine unentdeckte innere Verletzungen oder Fehlströme kam es zu Todesfällen. So hatte das Unternehmen eine Reihe von Gerichtsprozessen in den USA zu bestreiten. In den neueren Geräten wurden die Abdichtungen verbessert, um derartige Fehlströme zukünftig zu vermeiden.

Ein anderer Gedanke ist der wirtschaftliche und dabei die Frage nach der Marktdominanz. In der Medizinrobotik sind die USA derzeit unangefochtener Marktführer. Es gibt keine vergleichbaren OP-Roboter zu der da-Vinci-Reihe von einem deutschen Hersteller. Das verschafft der Firma eine Monopolstellung, die sich in hohen Preisen niederschlägt. Neben Anschaffungskosten in Höhe von 2 Millionen Euro fallen beachtliche laufende Kosten an, da die Instrumente häufig ausgetauscht werden müssen. Der Kampf zwischen den Wirtschaftsstandorten ist somit auf dem Feld der Medizinrobotik vorerst entschieden. Die Chancen, die die Robotik für die Medizin der Zukunft bietet, bleiben aber davon unberührt.  Neben technischen Möglichkeiten werden zukünftig auch besonders rechtliche Rahmenbedingungen und Sicherheitsstandards auszuloten sein.

Bild: Army Medicine, CC BY SA 2.0

Auf einmal wird der Bildschirm zur Überwachung der Vitalfunktionen einfach schwarz. Das Beatmungsgerät hört auf den Patienten zu beatmen, langsam breitet sich Nervosität unter den Anwesenden aus. Was passiert hier? Im ganzen Krankenhaus starren Ärzte auf schwarz gewordene Tablets, Patientenakten sind nicht mehr abrufbar. Auf dem schwarzen Bildschirm im OP Saal tauchen Buchstaben auf: „Wenn Sie die Kontrolle über ihre Maschinen zurück wollen überweisen Sie 50 Bitcoins auf folgendes Konto…“

Ein fiktives Beispiel, aber dennoch Szenen, die man so oder so ähnlich künftig auch in der Realität finden könnte. Hacker, die lebenserhaltende Maschinen aus der Ferne kontrollieren, kaum nachvollziehbar von wo. Millionen sensibler Daten, die abgegriffen werden können. Leider werden solche Szenarien immer wahrscheinlicher. Im Sommer des vergangenen Jahres ließ ein süddeutsches Krankenhaus einen Hacker testen, ob er sich in lebenswichtige Geräte, einhacken und diese steuern könnte. Das Ergebnis war erschreckend. Der Sicherheits-Spezialist erklärte, jeder Mensch mit mittelmäßigen Fähigkeiten hätte die Möglichkeit Geräte zu übernehmen. Vor allem Kliniken werden durch die wachsende Abhängigkeit von Technologien zur Kommunikation und Behandlung immer angreifbarer.

Vom Tablet zurück zum Klemmbrett

Erst im Februar erfolge eine regelrechte Serie von Hackerangriffen auf Kliniken in Deutschland und den USA. Besonders bekannt ist der Fall des Lukaskrankenhauses in Neuss. Die Schadsoftware kam auf dem denkbar einfachsten Weg in die Klinik: In einem E-Mail Anhang. Oftmals sind Firewalls nicht in der Lage, diese E-Mails als gefährlich zu identifizieren. In Neuss wurde die Schadsoftware erst erkannt, als sie bereits ins System gelangt war. Anschließend musste das komplette System heruntergefahren werden. Für die Angestellten bedeutete dies, dass Prozesse, die seit Jahren elektronisch ablaufen, wieder von Hand durchgeführt werden mussten. Auch konnten deutlich weniger Operationen durchgeführt werden und viele Patienten wurden in andere Krankenhäuser verlegt. Nun kam die Klinik in Neuss noch mit einem Schrecken davon. Der Erpressungsversuch, der mit der Lahmlegung einherging, blieb erfolglos, denn die IT-Spezialisten konnten die Verschlüsselung knacken. Anders erging es einer Klinik in Kalifornien, hier zahlten die Betreiber die geforderte Summe von 40 Bitcoins, ca. 15.000 Euro.

Die Folgen, die ein solcher Hackerangriff haben kann, möchte man sich lieber nicht vorstellen. Nicht nur können streng vertrauliche Daten abgegriffen und der Klinikalltag nachhaltig gestört werden. Schon seit längerem warnt das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) davor, dass besonders kritische Infrastrukturen, zu denen neben Kliniken auch die Wasser- und Stromversorgung zählt, sich besser vor Hackerangriffen schützen müssen. Das IT- Sicherheitsgesetz von 2015 gibt allerdings eher vage Hinweise, als klare Anweisungen zur Herstellung des Schutzes.  Demnach sollen Träger kritischer Infrastrukturen den „Stand der Technik“ umsetzen. Störungen, die möglicherweise Auswirkungen auf andere kritische Infrastrukturen haben könnten, seien dem BSI zu melden. Außerdem behält sich das BSI das Recht vor, IT Produkte auf ihre Sicherheit zu untersuchen und die Hersteller dieser Produkte im Zweifelsfall zur Mitwirkung zu verpflichten. Worin genau diese Mitwirkung besteht, bleibt allerdings offen. Bis Ende des Jahres 2016 sollen nun klarere Vorgaben für den Gesundheitssektor verabschiedet werden.

Kein unbekanntes Problem

Bereits 2013 machte das Bundesamt auf Sicherheitsrisiken aufmerksam und forderte die Krankenhäuser auf, eine IT- Risikoanalyse durchzuführen. Die Kliniken sollten mögliche Szenarien identifizieren und bewerten, vor allem aber Lösungen finden, bevor der Ernstfall tatsächlich eintritt. Genau vor jenem Szenario einer Schadsoftware, die durch einen E-Mail Anhang ins System gelangt, warnte das Bundesamt bereits damals. In dem Beispiel wurden zwei mögliche Maßnahmen zur Vermeidung genannt. Zum einen, den Server abzuschalten, wie es auch in Neuss geschehen ist, um weitere Verbreitung und möglichen Datenklau zu verhindern. Zum anderen eine Risikoreduktion durch Absicherung. Vorgeschlagen wurde eine Schnittstellenreduktion, Geräte sollten wenn möglich nicht mit dem Internet verbunden sein und auch die Vernetzung von Geräten untereinander sollte auf ein Minimalmaß reduziert werden. Wo das nicht möglich sei, müsse in eine gute (zertifizierte) Sicherheitssoftware investiert werden. Und genau hier drückt der Schuh: Oftmals scheinen Kliniken nicht bereit oder in der Lage, ausreichend Geld in die Sicherheit ihrer IT-Systeme zu investieren. Um in Zukunft aber solchen Angriffen zu entgehen oder zumindest das Risiko zu vermindern, müsste aber genau das geschehen.

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